肝內膽管結石
肝內膽管結石是指肝管分叉部以上原發性膽管結石，絕大多數是以膽紅素鈣為主要成分的色素性結石。雖然肝內膽管結石屬原發性膽管結石的一部分，但有其特殊性，若與肝外膽管結石并存，則常與肝外膽管結石的臨床表現相似。由于肝內膽管深藏于肝組織內，其分支及解剖結構復雜，結石的位置、數量、大小不定，診斷和治療遠比單純肝外膽管結石困難，至今仍然是肝膽系統難以處理、療效不夠滿意的疾病。
國外的肝內膽管結石發病率較低，一組2700例膽系手術中僅占1.3％，且大多數為繼發于膽囊的膽總管結石經上行移居在肝內膽管而形成。但在中國，肝內膽管結石的發病率較高，特別是在中國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可占膽系結石的30～40％。發病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉膽管各分支內，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右肝后葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。中山醫院一組92例肝內膽管結石中，單純左肝管結石占31.3％。中國肝內膽管結石大多數是原發性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石為主。肝內膽管結石多數合并有肝外膽管結石。
- 目錄
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1.肝內膽管結石的發病原因有哪些
2.肝內膽管結石容易導致什么并發癥
3.肝內膽管結石有哪些典型癥狀
4.肝內膽管結石應該如何預防
5.肝內膽管結石需要做哪些化驗檢查
6.肝內膽管結石病人的飲食宜忌
7.西醫治療肝內膽管結石的常規方法
1.肝內膽管結石的發病原因有哪些
肝內膽管結石的病因，至今沒有闡明。因為它涉及多學科的問題，如醫學地理學、生物化學、微生物學、病理生理學等。近20年來，隨著醫學科學的進步和基礎研究的深入，對肝內膽管結石的成因，提出了很多理論。提出肝內膽管結石的發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。
1、感染
感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌;感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。
2、膽汁滯留
膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形，在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。
2.肝內膽管結石容易導致什么并發癥
肝內膽管結石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;由于肝膽管系統與肝臟實質細胞的直接關系，重癥肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害，甚至導致大片的肝細胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內膽管結石的并發癥包括急性期并發癥和慢性期并發癥。
1、急性期并發癥
肝內膽管結石病的急性期并發癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發癥。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。急性期并發癥不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。
2、慢性期并發癥
肝內膽管結石病的慢性期并發癥包括全身營養不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。肝內膽管結石病的慢性期并發癥既增加了手術的困難，也影響手術效果。
3.肝內膽管結石有哪些典型癥狀
肝內膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨床表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內膽管某段肝管內的結石，至后期遍及肝內外膽管系統甚至并發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現十分復雜。其特點為：
1、發病年齡30～50歲。
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰發熱非常厲害，周期發作、
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史。
4、患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適，常放射至背、肩部。
5、一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕。
6、合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發作后恢復較慢。
7、檢查時，肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛。
8、全身狀況受影響明顯，大部分病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血。
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現。
肝內膽管結石在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。其臨床表現主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯癥(疼痛、寒戰發熱、黃疸)重癥膽管炎的五聯癥。
4.肝內膽管結石應該如何預防
肝內膽管結石患者的增加，促使越來越多的人開始關注肝內膽管結石這一疾病，正是由于人們對肝內膽管結石不斷的了解使得人們開始注重肝內膽管結石的預防。
1、食要有規律，一日三餐要按時吃，尤其是早餐，吃好早餐對肝內膽管結石患者極其重要，人體內肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲于膽囊內，而膽汁的功能主要是消化油形食物，如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內即引起膽汁排泄不暢，即可刺激肝內膽管內形成結石，或者使原來的結石增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。
2、喝水，多運動，喝水能預防所有的結石，而運動則有助于排石。
3、持精神愉快，科學安排作息時間，做到勞逸結合與動靜結合，避免長時間的伏案靜坐。
4、合理的飲食習慣，調整飲食，避免高熱能、高糖分、高膽固醇的飲食，充分供應必需的脂肪酸，維生素C和蛋白質食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止熱能入超和發胖的現象。
5、極防治膽囊炎、糖尿病、腎炎等疾病和寄生蟲感染，合理使用激素和降脂的藥物，盡量避免誘發因素。
5.肝內膽管結石需要做哪些化驗檢查
肝內膽管結石是一種會對患者身體產生較大傷害的疾病，是臨床上的常見病，它是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石。由這種病所引起的嚴重并發癥，是造成良性膽道疾病死亡的重要原因，廣大患者朋友需要引起重視，不要對這種病癥掉以輕心，一旦發現自己有了該病的癥狀要及時到醫院咨詢醫生，做進一步的檢查確診，以便及時予以治療。肝內膽管結石需要做的化驗檢查如下：
(一)B超診斷
B超為無創性檢查，方便易行，是肝內膽管結石診斷的首選方法，其超聲圖像變化較多，一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。
(二)CT診斷
因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統地觀察各個層面CT照片，可以了解結石在肝內膽管分布的情況。
(三)X線膽道造影
X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內膽管結石診斷的經典方法，一般均能作出正確的診斷。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，一個良好的膽道造影片應能夠全面了解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分布范圍。
(四)其他輔助檢查
1、膽道測壓
通過膽道測壓可以了解膽汁通過膽道排泄是否正常。對于某一分支肝內膽管結石，膽道測壓的臨床意義不大。但對左右肝管接近肝門部位的結石伴膽管狹窄，可發現膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴張、膽汁潴留，膽道壓力增高。現在已有電子膽道測壓儀精確的測量膽管內的壓力，應根據病情選擇使用。
2、核素閃耀掃描
常用核素99m Te，靜脈注入后經網狀內皮系統攝取后，排泄入膽道。掃描時可分層、定點，獲得三維圖像，顯示與鄰近結構的關系，對診斷提供較好的依據。但對肝內膽管結石的診斷不理想。
3、選擇性腹腔動脈造影
觀察動脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影。對于鑒別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好，但對肝內膽管結石的診斷不理想。而且動脈造影要求一定的設備，操作繁瑣，技術條件要求高，不作為肝內膽管結石的首選方法。
6.肝內膽管結石病人的飲食宜忌
肝膽都是人體重要的消化器官，其分泌和濃縮后的膽汁是消化液的重要組成部分。保持良好的精神狀態，避免各種不良的心理刺激，培養良好的生活習慣，也是防治肝內膽管結石的有效措施。
1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。
2、有相當一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。
3、烹調食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。
4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優質蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。
5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構成結石核心，從而誘發結石，或使結石增大、增多。
6、若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數和數量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應和膽汁淤積。
7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發膽絞痛。
8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發或加重病情。
9、宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質或半流質飲食，切不可圖一時痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發膽道出血而危及生命。
7.西醫治療肝內膽管結石的常規方法
如今，隨著醫療水平的不斷提高，手術與溶石、溶石與排石相結合的方法在臨床上被廣泛采用，使肝內膽管結石的治療不僅更具有針對性和準確性，同時還更加安全、有效。與單純膽囊結石、肝外膽管結石的治療相比，肝內膽管結石的治療的確存在著許多難題，如結石無法徹底取凈、肝內膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結石重新形成等。目前，治療肝內膽管結石主要采取以手術為主的綜合治療方法：
1、無創保肝取石術
無創保肝取石是在ERCP內鏡基礎上，采用十二指腸大乳頭球囊擴張膽管出口，將ERCP纖維內鏡送入膽總管內，通過膽總管直達肝內膽管，通過肝內膽管球囊擴張肝內膽管，擴開肝內膽管內徑，通暢取石通道，可以一次性徹底清除肝內膽管結石，手術全程在視頻可視下內鏡操作，無痛、無創傷、無出血，一次徹底治愈肝內膽管結石，保住正常的肝臟組織。
2、手術治療
目的是盡量取凈結石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術的方法主要有：
①高位膽管切開取石。
②膽腸內引流。
③消除肝內感染性病灶等。
3、殘石的處理
一旦患者在術后經T管造影被發現有膽道殘留結石時，可在竇道形成后拔除T管，經竇道插入纖維膽道鏡，在直視下用取石鉗、網籃等取石。如結石過大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法將殘石碎裂成小塊后再取出。
一般情況下，肝內膽管結石患者多無明顯的臨床癥狀，但這種靜止狀態不會一成不變的。當遇到寒冷、勞累過度或飲食不當等不良刺激時，患者肝內膽管中的結石就有可能由“靜”變“動”，從而出現相應的癥狀。因此，患者應配合醫生進行長期的觀察和防治，不管有無癥狀，也不管結石的數目多少、體積大小以及是否引起肝臟的病變。有條件的患者還應定期做肝、膽B超檢查和肝功能的生化檢查，這樣可隨時了解結石的位置、性質以及肝功能是否出現了繼發性病變。